УЗИ во время беременности: когда, зачем и почему

В США, так же как и в большинстве стран Европы, скрининговая политика не определена, однако более 80% беременных традиционно обследуются в 16—18 нед, согласно протоколу, регламентированному Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM) и Американским обществом акушеров и гинекологов (ACOG).


Следует отметить, что с каждым днем в мире возрастает интерес к обследованиям в ранние сроки беременности, поэтому предпринимаются попытки организации скрининговых исследований в I триместре беременности.


Так или иначе, но ультразвуковой акушерский скрининг существует. Очевидно, что внедрить единую для всех стран схему его организации невозможно, однако рассмотреть оптимальный вариант стоит. Итак, какая же схема организации ультразвукового скрининга считается сегодня наиболее эффективной?
Раньше наибольшей популярностью  пользовалось трехкратное обследование в 10-14, 20-24 и 30-34 нед беременности. Впервые эта схема, получившая условное название «10—20—30», была внедрена в Германии и в 1996 г. утверждена в качестве национальной программы.


Основная цель скринингового ультразвукового исследования в конце I триместра беременности  — формирование группы риска по хромосомной патологии плода и некоторым ВПР на основании оценки толщины воротникового пространства. Четкая связь между увеличением этого эхографического маркера и хромосомными аберрациями, а также некоторыми формами пороков развития позволяет уже в ранние сроки легко выделять из общего потока беременных тех пациенток, кто нуждается в пренатальном кариотипировании и тщательном динамическом контроле. Кроме этого, некоторые крупные ВПР также могут быть диагностированы в эти сроки беременности.


Следует подчеркнуть, что наиболее оптимальными сроками для проведения первого скринингового ультразвукового исследования являются не 10-14, а 12-14 нед беременности. Во-первых, в эти сроки более точно оценивается толщина воротникового пространства. Этот ультразвуковой маркер не является постоянным признаком. Его можно зарегистрировать не ранее 10 нед, но наибольших значений он достигает к 12— 13 нед и исчезает после 14 нед беременности. Во-вторых, в 12—14 нед становится более реальной оценка разных органов и структур плода, что оказывает существенное влияние на повышение эффективности ранней пренатальной диагностики ВПР.


Но,  что  бы  успеть рассчитать индивидуальный  комплексный  риск по  хромосомной  патологии  плода до границы сроков прерывания в  1  триместре (до 12 нед.)  и оптимально  оценить ультразвуковую анатомию  плода  в  этот  период, после  сдачи  крови  на  PAPP-A. B-XГЧ, следует  провести ультразвуковое  исследование  в  11,5-12 недель  беременности на  диагностическом  приборе экспертного  класса врачом-экспертом в  области  пренатальной  диагностики.

Основная цель второго ультразвукового исследования, проводимого во II триместре беременности, заключается в тщательной оценке анатомии плода для диагностики наибольшего количества ВПР, подлежащих дородовому выявлению. Выбор сроков проведения второго скринингового исследования является принципиально важной задачей. С одной стороны, срок исследования должен определяться оптимальной визуализацией внутренних органов плода с целью точной диагностики ВПР. С другой стороны, он регламентируется возможностью прерывания беременности по медицинским показаниям в тех случаях, когда выявляются ВНЗ. не совместимые с жизнью.


Английскими специалистами были проведены исследования, направленные на определение наиболее оптимальных сроков скринингового ультразвукового исследования во II триместре беременности. В качестве основного критерия был выбран процент получения оптимального изображения различных анатомических структур плода. Согласно результатам этой работы, в 18-18/6 нед наилучшая визуализация анатомических структур плода была достигнута только в 76,3% случаев, что, по мнению авторов исследования, было обусловлено небольшими размерами плода и значительно более частым (46%) расположением плода в тазовом предлежании. Авторы статьи убедительно доказали, что оптимальными сроками для проведения второго скринингового ультразвукового исследования является интервал от 20 до 22 нед беременности, поскольку в эти сроки четкая визуализация всех структур плода возможна в 90% случаев.


Наш опыт и  опыт работы   отечественных специалистов  полностью подтверждает этот вывод. В течение последних 1-2 лет второе скрининговое ультразвуковое исследование мы стараемся проводить не ранее 20 нед и не позднее 21 нед беременности, что позволило за последние три года увеличить выявляемость ВПР в среднем до 85-87% при 90% сборе данных «обратной связи».  Почему  20-21 неделя? 1-2 недели остаются  для  решения  вопроса  о  дальнейшем  пролонгировании  или прерывания беременности (с согласия  родителей)  в  случае  обнаружения  грубой  патологии. За это  время  ( до  22  недель) проводится  консультация  других  специалистов и кариотипирование. После вступления  страны  в ВТО сроки  живорожденности определили сроком 22 недели. Дети,  родившиеся после  22  недель,  подлежат обязательному выхаживанию в специальных отделениях при  Перинатальных  центрах.


Цель третьего скринингового ультразвукового исследования - выявление ВПР с поздней манифестацией, диагностика ЗВРП, а также функциональная оценка состояния плода. Следует подчеркнуть, что задержка развития, возникающая к III триместру беременности, в подавляющем большинстве случаев связана с функциональными нарушениями в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, поэтому требует проведения адекватной оценки кровотока с помощью допплерографии, а  также выявления признаков дистресса плода с помощью кардиотокографии. Обследование в интервале 32-34 нед позволяет  наиболее легко решить поставленные задачи.


Следует подчеркнуть, что незнание врачом особенностей внутриутробного роста и развития плода в начале III триместра и неправильная интерпретация полученных фетометрических данных (не использование процентильных кривых для каждого фетометрического параметра) нередко приводит к ложноположителъному диагнозу ЗВРП. В 32-34 нед небольшие диспропорции в размерах плода, нередко наблюдающиеся в 28—30 нед, выравниваются, и количество случаев ложноположительной диагностики ЗВРП уменьшается.


Эти же сроки беременности (32-34 нед) более предпочтительны для проведения кардиомониторного исследования в тех случаях, когда в клинике отсутствуют фетальные кардиомониторы с автоматическим анализом  (КТГ)


Эти же сроки беременности (32-34 нед) так  же  удобны одновременно  для  диагностики факта и  типа обвития пуповиной  вокруг  шеи  плода. В случае благоприятного  типа  обвития возможна  коррекция  его с  помощью  специальной  гимнастики  (СПОСОБ АНТЕНАТАЛЬНОЙ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ГИМНАСТИКИ В СЛУЧАЕ ОБВИТИЯ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ ПЛОДА,  выдан патент НА ИЗОБРЕТЕНИЕ № 2011119008/14).
Таким образом, наиболее оптимальной схемой ультразвукового скрининга во время беременности следует считать троекратное обследование в I, II и III триместрах беременности в 11,5—13.9 , 20—22 и 32— 34 нед. Повсеместное соблюдение этих интервалов при проведении скрининга, безусловно, позволит существенно улучшить диагностику ВНЗ и, в частности, ВПР за счет улучшения визуализации структур плода.
Итак, трехкратный скрининг сегодня является законом, обязательным к исполнению.

 
Рябов И.И.  С использованием материалов сайта meduniver.com

Комментарии0 записей

Вопросы Вопросы

Вы можете всегда задать вопрос нашим специалистам!
ajax_med.gifЗагрузка...